欧阳晓勇：基于“水精四布”理论治疗黑变病的经验分享

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本文作者：车朝敏、欧阳晓勇等

导读：目前对皮肤黑变病仍无公认的、疗效肯定的治疗方案，欧阳晓勇教授结合多年临床经验，认为本病的发生与“水精四布”关系密切，临床上多采用苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等加味辨证论治，疗效肯定。

黑变病是一种多发于颜面等暴露部位的灰褐色色素沉着病。其皮损发展临床上分成三期：

1.炎症期：局部可见充血性红斑，上可覆少许糠状脱屑，可伴有瘙痒感、灼热感。 

2.色素沉着期：红斑消退，出现灰褐色色素沉着斑，初期局限在毛孔周围呈点状，后融合成片状，呈特征性的“粉尘”外观。 

3.萎缩期：部分色素沉着部位的皮肤可出现轻度凹陷性萎缩。根据其不同病因分为：瑞尔黑变病、职业性黑变病、焦油黑变病、Ciyate皮肤异色病等。

由于各种化工产品污染的加剧、药物潜在的不良反应以及生活方式等的影响，近年来本病的发病率有上升趋势。本病中医当属“面尘”“黎黑斑”“面黑奸”“面奸黯”等范畴。

导师欧阳晓勇教授从事中医临床30年，在治疗色素障碍性皮肤病方面有着丰富的临床经验，其用方精简，灵活变通，疗效显著。笔者跟师过程中，导师时常强调“见病知源”的重要性，现将欧阳晓勇教授从“水精四布”论治黑变病的临床经验总结如下：

1.基于“水精四布”论治黑变病的理论基础

《灵枢·决气》云：“媵理发泄，汗出凑凑，是谓津……人气满，淖泽注于骨，骨属伸屈，泄泽补益，脑髓，皮肤润泽，是谓液。”阐述了津液可滋润与濡养肤。《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。概括了津液的生成与脾、胃、大 肠、小肠等脏腑的生理活动有关，并指出人体内津液的正常输布、代谢，有赖于脾升清运化、肺宣发肃降、肾蒸腾气化、肝气的疏泄、三焦通利水道 。

《景岳全书》言：“盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。” 说明津液代谢以肺、脾、肾三脏的联合调节为主。脏腑功能失调，津液代谢障碍，则可产生水、湿、痰、饮，4种病理产物停聚于脏腑，从而造成疾病的发生。其中质地澄澈清明为水，质地清稀为饮，质地浓稠湿浊为痰，湿则是水气弥散于人体的一种状态。

中医认为，黑变病的发生与五脏关系密切。

在肾，肾五色属黑，《黄帝内经》云：“面黑者肾之病”；《医学纲目》云：“肾外证，面黑”；《医学准绳六要·望法》云：“肾属水，水涸则面黎” ，肾为水脏， 主全身水液代谢，代谢障碍泛溢肌表可产生“黑斑”。

在心，心之华在面，心阳不振，水为阴邪，上凌于心，荣卫凝涩，则面见黑斑。

在肺，肺为水之上源，主通调水道，宣肃津液，若肺气不足，治节无权，津液失于宣化，肺主皮毛，水湿溢于肌表可见黑斑。

在脾，脾主运化水饮，在体合肉，津液化生正常，散布正常，脏腑形体官窍得养，脾失健运，气血生化不足，清气不升，肌肤失养，可现“黑斑”。

在肝，肝木条达、舒畅，其主疏泄、畅达气机，气行则津液布散，气滞则津停，肝气不舒，气血津液不能正常输布于肌表，在外表现为“黑斑”。

“水精四布”失调可影响任一脏腑的气血运行，因此，导师提出黑变病的发生与机体津液代谢障碍密切相关。津停为水，水凝为痰，气滞痰聚，邪生黑斑。其具体病机有三：

一是中阳素虚，脾失健运 ，升降失常，湿聚为饮，水湿浊饮上冲于面，即可表现为“ 水斑”。

二是膀胱气化失司，阳无以化气，水湿内盛，泛溢肌表，发为“黑 斑”。

三是少阴心肾阳虚，脾阳不足，无力温化制约水饮，水饮内停，泛溢肌表，发为“黑斑”。

2.辨证论治

▶ 苓桂术甘汤加味

▶ 医案举隅

阚某某，46 岁，女。

初诊：2019年5月3日；

主诉：面部弥漫性黑斑10年余，眶周黑斑颜色加深1月余。患者10年前双脸面颊部出现弥漫性黑斑，未予重视。后黑斑扩散为全脸泛发，连及颈部，曾至外院就诊，诊断黑变病。予口服“复方甘草酸苷片、维生素c片”及外用“氢醒霜”等药物治疗，症状无明显改善。1月前感眼眶周围颜色加深，伴有头晕、目眩，时感心悸、乏力，食一般，睡眠尚可，二便调。

月经史：初潮14 岁；

LMP：2019年4月15日，月经量少，色淡红；

舌脉象：舌淡、苔白滑，脉沉弦细；

西医诊断：黑变病；

中医诊断：面尘（中阳不足之痰饮证）；

治法：健脾利湿，温阳化饮。治以苓桂术甘汤加味。

方药：茯苓40g，桂枝30g，炒白术30g，甘草20g，黄芪50g，当归10g，玉竹30g，冬瓜仁30g， 玫瑰花5g，僵蚕20g。7剂，水煎服，2日1剂，2次/d。

2019年5月24日二诊：患者眶周、双面颊斑点颜色变淡，头晕目眩好转明显，偶感乏力、心悸，舌淡、苔薄白，脉沉细。守上方加鸡血藤30g；续服7剂。嘱患者按时服药，注意防晒。

2019年6月10日三诊：患者诉冬季气温低时感手脚冰凉，其他症状均改善，饮食、睡眠、大小便正常，舌脉象同前。守上方去黄芪、当归，加制附子配方颗粒60g，肉桂20g，续服7剂。嘱患者用煮沸药水冲服制附子配方颗粒，1次1袋，1袋15g，服药前后30min忌食寒凉之品。

2019年7月1日四诊：患者诉近来易饥，眶周皮肤已基本恢复正常，面部颜色已消退60%，纳眠可， 二便调。舌脉象同前，予效不更方。

▶ 按：

本例患者素体脾阳不足，健运失司，湿聚为饮。饮邪阻遏中焦，清阳不升，可见头晕目眩；水饮上冲于心，阳气被阻，故心悸；脾阳虚弱，无以制运水湿，水气内生，上冲于面颈部，即可表现为“ 水斑”；眶周在“五轮学说”中属“肉轮”，“肉轮”属脾，脾阳不足，“邪之所凑 ，其气必虚”，则见眶周黑斑颜色加深；脾乃气血生化之源，脾阳不足，故乏力，月经量少、色淡红；脾主运化水谷，脾阳气不足，运化功能减退，则纳一般。舌淡红、苔薄白，脉沉细弦乃中阳不足痰饮内停之征象。

导师切中患者脾阳不足，水饮内停之病机，方取苓桂术甘汤加味以健脾利湿，温阳化饮。方中加入黄芪50g，当归10g是取“当归补血汤”之意以补气生血，玉竹、冬瓜仁、玫瑰花、僵蚕乃导师治疗黑变病、黄褐斑等色素沉着类皮肤病的常用药。玉竹取《神农本草经》：“久服，去面黑，好颜色，润泽。”之效；冬瓜仁取《神农本草经》：“主令人悦泽，好颜色 ……”之效；玫瑰花取《本草纲目拾遗》：“ 玫瑰花活血、行血……滋补养颜。”之效；僵蚕取《神农本草经》：“灭黑，令人面色好”之效。

二诊虑患者病久，气血化生不足，加鸡血藤增补血行血之功。三诊患者诉平素冬季、气温低感手脚冰凉，脉沉细，当属肾阳虚之征，予去黄芪、当归，加附子、肉桂以温肾阳；四诊患者诉易饥，当属脾阳得补，脾胃运化功能渐复，故加黄芪以补脾气，助脾运化，以巩固疗效。治疗过程循“病痰饮者，当以温药和之。”之法，阳气复，饮邪去，斑自消。

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