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10月27日

“云南医保”微信公众号发布

云南省医保基金管理突出问题专项整治

“百日行动”典型案例通报

详情如下↓

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为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。切实发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，现将云南省医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”部分典型案例通报如下：

一、红塔区老干部医务室涉嫌协助参保人冒名就医、超量开药违规行为案

2023年5月，红塔区医保中心在日常审核中发现，红塔区老干部医务室使用安宫牛黄丸及注射用人血白蛋白数量异常，且部分使用患者不符合药物使用限制条件。经立案调查后，发现该诊所涉嫌协助冒名就医、超量开药、提供不必要的医药服务与实际不符（用药与诊断不相符）、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（超药品限制条件）等五项违规行为，涉及违规金额76751.44元。上述五项违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。依据《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第六项、第四十条第一项的规定，红塔区医疗保障局于2023年8月29日责令红塔区老干部医务室退回违规费用76751.44元，并处罚款91615.74元，同时责令该诊所暂停7个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

二、职业骗保人利用非法软件盗刷他人医保卡购药案

2025年4月，职业开药人2人到文山州砚山县通过定点药店盗用参保人电子医保凭证开药，购买了5盒东阿阿胶与5盒安宫牛黄丸。定点药店工作人员在出售药品时发现异常并及时报案，经调查讯问，两人是通过手机“UC”浏览器，下载“蓝天云手机”登录账号密码后，点击人脸识别，手机屏幕上会自动跳出一个界面显示人脸自动通过验证后，即可使用他人电子医保凭证购买药品。砚山县医疗保障局与砚山县公安局接到药店反映和报警后，立即开展联合处置，涉及人员由砚山县平远派出所调查处理，县医保局指导定点零售药店当日即作退货处理，将公安部门查获的药品及时归还至相关药店，所涉医保基金原渠道退回参保人员个人账户，及时挽回参保人医保基金损失8782元。侦办结束后，两名涉案人员因首次实施违法违规行为，警方对两名人员进行教育，并将涉及“盗刷”药品线索移交至江苏省连云港市警方处置。

三、昆明市某公司涉嫌骗取生育津贴案

昆明市医保部门通过医保信息系统提取以往申领生育津贴的单位及人数信息，对申领津贴人数占比较高的单位，逐一对申领人员的历史参保信息进行分析。经过数据比对分析，发现云南某公司自2021年3月办理医保参保登记以来，职工医保月平均缴费基数均保持在17000元以上，先后办理职工参保登记30人，申领生育津贴24人，且24人均为生育前2至3个月由之前生育津贴申领基数较低的单位转移到该公司参保，生育并申领较高生育津贴后便在该公司办理停保，随后又转移到其他单位参保或未参保。经医保部门与公安部门综合分析研判，该公司及相关人员以虚假入职、虚假申报等方式骗取生育津贴的嫌疑较大，涉案数额巨大，情节极其严重，已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的相关规定。该线索已移送公安部门依法办理，公安部门受案调查，开展调查取证，并多次召开案情分析会进行会商研讨，提请检察机关提前介入会商指导。案件目前正在进一步侦办中。

来源：云南医保

针对倒卖医保“回流药”

违规“超量开药”

“生育津贴骗保”等问题

近日

云南省医疗保障局发布公告

从即日起至2025年12月底

面向社会公开征集

本省医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”线索

征集范围

（一）倒卖医保“回流药”问题线索。个人、团伙或医院、药店通过伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”以及不扫码销售等违法违规方式套取医保报销药品，通过朋友圈、微信群、二手交易平台或线下药店、私人诊所等渠道对外销售转卖的行为。

（二）违规超量开药问题线索。个人、团伙或医院、药店通过远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配、违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品以及接受“处方提成”开具超量处方或组织收集老年群体、困难群体、慢特病群体参保信息，直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药等多开药、乱开药，甚至虚假开药的违法违规方式骗取医保报销药品的行为。

（三）生育津贴骗保问题线索

1.伪造证明材料“造假申领”津贴骗保。冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴；通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴；伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保基金等行为。

2.虚构劳动关系“挂靠参保”骗保。不法企业涉嫌批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴；中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴；参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保等行为。

3.虚报缴费基数“抬高标准”骗保。不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴；利用“新成立单位按首次参保基数计发津贴”等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成“少数高基数带多数骗保”的模式；参保人涉嫌通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度等行为。