【省三院·精准药学】如何为85岁老人定制用药方案？

一、特殊的用药难题

85岁的周奶奶因心血管疾病住院，医生建议使用氯吡格雷（一种抗血小板药物）预防血栓。但与其他患者不同，医生为她安排了一项基因检测——CYP2C19基因多态性检测。

为什么吃这个药要做基因检测？

氯吡格雷是一种前药，本身没有活性，需要经过肝脏中的CYP2C19酶代谢才能发挥作用。然而，约30%的亚洲人携带CYP2C19功能减弱的基因变异，导致药物代谢效率降低。

常见的CYP2C19基因型有三种：

① 快代谢型（*1/*1）：药物代谢正常，疗效好；

② 中间代谢型（*1/*2或*1/*3）：药物代谢减慢，可能需要调整剂量；

③ 慢代谢型（*2/*2或*3/*3）：药物几乎无法激活，疗效极差。

二、基因检测揭秘

周奶奶的"药物代谢密码"

检测结果显示，周奶奶的基因型是CYP2C19*2/*2，属于慢代谢型。

这意味着：常规剂量氯吡格雷对她几乎无效；血栓风险比快代谢型患者高3-5倍；需要更换其他抗血小板药物。

三、精准调整

换药+个体化方案

基于检测结果，药师建议：

① 换用替格瑞洛或普拉格雷（不依赖CYP2C19代谢，确保抗血小板效果）

② 调整其他药物剂量（比如奥美拉唑会进一步抑制CYP2C19，需谨慎联用）

四、哪些人需要做氯吡格雷基因检测？

（1）准备植入心脏支架的患者

（2）反复发生血栓的患者

（3）服用氯吡格雷后仍出现血栓事件的患者

（4）需要长期服用抗血小板药物的高危人群

五、药学实验室

我院药学实验室依托中南大学临床药理研究所和医院共建的“周宏灏院士精准联合实验室”，整合双方优势资源，搭建了专业的药物基因组学和治疗药物浓度监测平台。可提供叶酸MTHFR(C677T)基因检测、氯吡格雷代谢基因检测，丙戊酸钠、茶碱、美罗培南、万古霉素、甲氨蝶呤、左乙拉西坦以及抗抑郁药物等治疗药物监测。通过药物代谢基因检测预测药物的疗效，治疗药物监测评估药物在体内的作用，让患者真正做到安全有效的合理用药。