医保在身边 | 昭通市职工医保门诊共济来了！！！

“门诊共济保障”快问快答

门诊共济保障是将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹，门诊慢性病等制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

1.普通门诊费用可以报销。以前普通门诊费用只能由个人账户或现金支付，职工医保统筹基金不予报销。也就是说，从明年起，参保人员在定点医疗机构普通门诊就医购药，也可按规定享受医保统筹基金报销待遇了。

2.其他门诊保障待遇水平更高。在新增普通门诊费用统筹报销的同时，优化完善了门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等门诊保障制度，进一步提高了职工医保参保人待遇水平。

3.医保个人账户支付范围更广。以前个人账户上的医保基金只能自己用，从明年起允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户。

改革实施后，在职职工个人账户的每月划入额度会减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低，减少部分会进入统筹基金，主要用于职工医保门诊共济保障待遇，真正将“医保卡里的钱”用于患病职工身上，特别是老年人身上。

1.在职职工。在职职工参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳进入统筹基金的基本医保费，不再按比例划入个人账户。

2.退休人员。退休参保人员个人账户继续按现有比例从统筹基金中划入。划入比例视实际情况逐步调整到昭通市当年基本养老金平均水平的2%。

参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、购买商业健康保险等的个人缴费。

个人账户不予支付公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。

政策实施后，我市参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构普通门诊就诊，政策范围内医疗费用报销比例分别为60%、55%、50%，退休人员报销比例提高5个百分点，每次就诊起付标准分别为30元、60元、90元，年度支付限额为6000元，超过年度支付限额的部分按住院报销比例进行保障。

参保人可通过“云南医保”微信小程序、参保地医保经办机构等线上、线下渠道，自愿为其配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单。添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时，可使用医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户余额不足的，由就诊购药人自付；添加进个人账户的人员有个人账户的，优先使用本人个人账户，本人个人账户余额不足时，再使用添加人的个人账户余额。

职工医保参保人在昭通市内及市外开通异地就医结算的定点医疗机构就医购药的，医保基金报销部分由医保经办机构同医疗机构结算，参保人仅需支付报销后的个人自付费用。就医时未能联网结算的，凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。