程海湖畔：园中沃柑黄 岸绿果农笑
来源：丽江日报2021-12-24
《实施办法》明确，将在我省参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。
《实施办法》新增了普通门诊保障，对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销。
其中，社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；省级大医院等三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。一年最多可以报销到参保地在职职工人均年筹资总额，也就是6000－8000元，超过报销限额的门诊费用，按住院政策报销。
其目的是，通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。
《实施办法》明确，改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低。
此外，《实施办法》还提升个人账户使用效益，将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围。
同时，还明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
记者了解到，今年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称指导意见），提出了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务，并明确通过3年左右的过渡期（到2023年），逐步实现改革目标。
截至2020年底，我省职工医保参保人数达到548万人，当年享受医保报销3261万人次，报销医疗费用260亿元，政策范围内医疗费用报销比例达到86.9%，比全国平均水平85.2%高出1.7个百分点。然而，截至2020年底，全省个人账户共结余256亿元，人均结余近4700元，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，不能给家人看病或购买商业健康保险等。另一方面是普通门诊保障不足，尤其是老年人，虽然有门诊慢特病保障，但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分，难以有效保障普通门诊费用。
《实施办法》的出台，就是严格对标对表国家《指导意见》要求，围绕省委、省政府推进健康云南建设等重大决策部署，分析了我省职工医保门诊共济保障机制存在的不足和短板，并在公开征求社会各界意见组织起草后，会同相关部门反复研究和修改完善制定。
实习编辑 杨邓方
审核 郑玉明
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