文山州社保局致全州工伤保险参保单位及参保职工的一封信

文山州各工伤保险参保单位及广大参保职工：

根据《云南省社会保险局关于规范全省工伤就医流程的通知》（云社险发〔2021〕11号）文件要求，结合工作实际，现将我州工伤职工医疗待遇申请联网结算相关事宜告知如下，请各工伤保险参保单位及广大参保职工认真阅知。

一、发生工伤后的医疗机构选择

参加工伤保险职工因公受伤请及时到省内工伤保险医疗（康复）协议机构（以下简称“协议机构”）救治，情况紧急的可就近就地治疗，待病情稳定后转入协议机构。在非协议机构治疗产生符合工伤保险基金支付的费用，可到社保局申请零星报销。

二、新发工伤联网结算就医流程

在工作时间、工作地点、因工作原因受到事故伤害或案情较为简单，参保职工及用人单位均认可工伤事实的，参保职工到协议机构治疗时：1.用人单位应及时填写《云南省工伤事故备案表》、《云南省工伤保险协议机构就医直接结算申请》、《工伤职工停工留薪期确认结论书》、《云南省工伤保险待遇申领表》，提交参保地社保经办机构工伤待遇经办窗口进行备案和审批；2.审批通过后，由社保经办机构向协议机构出具《云南省工伤保险就医确认表》；3.协议机构在收到确认表后，按照工伤“三目录”开展治疗；4.在停工留薪期治疗产生的符合工伤保险基金支付的医疗费用，由参保地社保经办机构与协议机构实行联网结算。

三、工伤复发及工伤康复联网结算就医流程

    工伤复发及工伤康复治疗原则上先确认后治疗。1.向州劳动能力鉴定委员会申请确认；2.经确认后，直接到协议机构（协议康复机构）治疗；3.产生符合“三目录”范围的治疗费用由参保地社保经办机构与协议机构进行联网结算；4.治疗出院后，用人单位向参保地社保经办机构提交《云南省工伤保险待遇申领表》申报住院伙食补助费用。

四、转诊转院就医流程

工伤职工因病情需要转异地就医的（转州外省内的需选择协议机构）：1.填写《云南省工伤保险就医申请表》向参保地社保经办机构申请联网结算；2.产生异地（州外）就医交通食宿费，可由参保单位填写《云南省工伤保险待遇申领表》向经办机构申请报销。

五、异地居住治疗工伤就医流程

居住在异地的工伤职工需要就医的，应选择居住地协议机构就医，由用人单位填写《云南省工伤保险就医申请表》向参保地社保经办机构申请确认，可同时备案两家当地工伤保险协议机构。到未经备案医疗机构治疗产生的费用，工伤保险基金将不予支付。

六、实行联网结算的前置条件

社保经办机构审批《云南省工伤保险就医确认表》时，将综合参考以下因素：用人单位参保缴费情况、是否交通事故、用人单位是否已提交工伤认定申请、用人单位及受伤职工对工伤事实有无争议、提交认定申请相关事实材料、工伤认定行政科室初步意见等。通过就医确认后，治疗出院时工伤认定结论尚未下达的，可依据确认表先行办理出院（自费部分由用人单位或个人负责支付），待工伤认定结论下达后再实行联网结算。出院时已下达工伤认定结论的，可直接通过联网结算后出院。

云南省协议机构名单可到云南省人力资源和社会保障厅网站查询，需要填制的表格请自行到文山州人力资源和社会保障局网站下载。也可直接联系参保地社保经办机构。

文山州社保局  0876-2138639     文山市社保局  0876-2122808

砚山县社保局  0876-3063256     西畴县社保局  0876-7622749

麻栗坡县社保局0876-6622651    丘北县社保局  0876-4121032

广南县社保局  0876-5957335     富宁县社保局  0876-3069756

马关县社保局  0876-7122157

文山州社会保险事业管理局          

                             2021年7月8日