云南一阿姨刚换了“膝盖”就能自己走出手术室

手术刚结束后20分钟，病人自己下了手术床，70岁张媛奶奶（化名）在助行器的帮助下自己走到了到了手术室门口。

“我已经没这样爽快地走路快五年了。如果不是医生拦着，我真想这样直接走回家。”张媛说。刚做完全膝关节置换手术就能下地行走，这归功今年8月以来，昆明医科大学第二附属医院（以下简称附二院）骨科关节重建及置换专业组在医院和科室主任王迎松教授的大力支持下成立了多学科合作的关节重建及置换加速康复项目组。

张阿姨曾两年都没下楼

11月19日，附二院手术室的大门打开时，张媛的儿子被眼前的一幕惊呆了。“我没想到我妈妈刚做完手术就能自己走出来，虽然医生跟我说过，可我还是把我惊呆了。”张媛的儿子说。

张媛65岁时右膝关节开始疼痛。疼痛让张媛活动范围急剧缩小，她不能去菜市场，只能在楼下走动，爬上五楼都要40分钟。   张媛68岁时，完全失去了行动能力。“不能爬楼，在家里走走路都会不舒服。如果上下楼膝盖会钻心地疼。”张媛的儿子说。膝盖疼痛让张媛的活动范围局限在家中。“两年时间，都是我每天去送菜，带她去医院很多次，包中药、吃激素就是不见好转。”张媛的儿子说。不能出去晒太阳、不能去跟楼下的老伙伴打麻将、不能去菜市场，画地为牢的生活让张媛觉得没有任何意义。

“她脾气变得非常古怪，我去看她时经常因为鸡毛蒜皮的事情吵起来。”张媛的儿子说。到今年9月，张媛只能卧床，这让张媛的心情更加糟糕。9月底，张媛的儿子带着母亲来到附二院骨科。

“我这辈子没想到还能这么走路。我好了我要天天去菜市场买新鲜的蔬菜。”张媛说。张媛的儿子已经好几年没看到母亲的笑容，他也感慨万千。

关节重建及置换快速康复多学科合作负责人鲁宁教授介绍，关节重建及置换加速康复多学科合作组包括了骨科、麻醉科、营养科、精神科、风湿免疫科、内分泌、药剂科等7个科室的专家。在手术前，7个科室的专家会对患者进行联合会诊，并给出最佳的治疗方案。快速康复项目实现了在全膝关节置换、髋关节置换手术中实现患者无痛、无栓、少出血、减少感染、早下地早锻炼、缩短住院时间、降低住院费用。

何为多学科合作的关节重建及置换加速康复项目组

鲁宁教授介绍，加速康复项目这一理念是1997年丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授提出的。其本质是通过现代询证医学为基础的病人综合管理方案，降低患者手术并发症促进患者康复、缩短住院时间、提高患者体验和治疗满意度。关节外科ERAS病房管理内容包含：患者术前宣教、术前准备、康复锻炼、营养管理、体液管理、麻醉技术、手术技术、睡眠管理等多达30余个大项。是一代代医学家的经验总结，是实现医患双方共赢有效措施，更是国家卫生健康委重点建设工作。

“我们将7个科室的专家资源整合在一个项目组中，在病人初诊时就能给病人最需要的治疗和帮助。”鲁宁教授说。

鲁宁教授介绍，张阿姨是因为膝关节软骨全部磨损只能进行膝关节置换。因为张阿姨膝关节疼痛已经有五六年的时间，长期的疼痛已经让张阿姨有些抑郁，同时，由于上下楼不方便，饮食单调导致张阿姨有些营养不良。

“很多老年人因为长期疼痛都有不同程度抑郁，我们了解情况后对张阿姨给予专业的指导，让她放松或者缓解焦虑的情绪。”昨天，附二院精神科住院医师欧翔说。比如一些长期失眠的患者，给予良好的睡眠管理，让病人身心得到放松。

与此同时，营养科会也对营养不良的张阿姨加强了营养，增加她在术后恢复的速度。麻醉科的一项技术革新更加快了张阿姨术后恢复的速度。

从椎管内麻醉到超声引导神经阻滞麻醉

“在骨科快速康复项目组成立之前。麻醉一般是全身麻醉或椎管内麻醉。全膝关节手术后，病人需要在麻醉消退后才能活动，禁食时间长，对正常生理功能影响大。”附二院麻醉科主治医师周臣说。

骨科快速康复项目组成立后，附二院麻醉科对关节手术患者进行了特殊的麻醉。“我们改用了超声引导神经阻滞麻醉，只麻醉患者的手术肢体，有效减少了对其他正常生理功能的影响。比如说左腿手术就麻醉左腿，不需要麻醉右腿，病人也不需要长时间禁饮禁食。”周臣说。

周臣介绍，麻醉科还通过术前超前镇痛，术中精细操作减少创伤，鸡尾酒药物注射配合外周神经阻滞麻醉、术后规范镇痛等多模式镇痛方案极大程度的减少患者的手术疼痛。同时使用的镇痛具有药物无成瘾、无神经损伤、少副作用等多种优势。

老年性疾病往往成为延长术后恢复关键。为了应对这一问题，附二院内分泌风湿免疫科、药剂科针对老年人常见的冠心病、糖尿病、高血压进行全面会诊。在术前的干预成功减少患者血栓的发生。

附二院内分泌科副主任医师潘毅介绍，在中国六十岁以上人群，有30%的人有不同程度的骨质疏松。如何让骨折疏松患者有更好的手术效果，从术前到术后潘毅就开始了紧张的工作。

“通过术前评估，我们会先判断病人的骨折是不是因为骨质疏松导致的脆性骨折。对于这种病人，在术前我们会给病人补充钙片和维生素B。在术后进行抗骨质疏松的治疗。”潘毅说。因为骨质疏松是个慢性病，长期的服药补充钙质才能巩固手术效果，防治骨折再次出现。因此在快速康复项目开展以来，内分泌科对脆性骨折病人进行长期管理随访，防治患者再次出现骨折。

在术前，负责手术护理杜建主管护师会详细询问每一个患者的情况。“我们在术前了解了病人的情况后，会制定个性化手术中的护理措施，确保病人快速康复。”杜建说。 

鲁宁介绍，术后血栓事件的发生会造成患者下肢疼痛、肿胀，若发生肺栓塞事件则会造成极其严重的后果，甚至威胁到患者的生命。针对这一点经过近10年的研究和积累，提出了多重血栓预防方案。术前充分评估患者情况，制定个性化的抗凝方案，大大降低患者血栓事件发生率，同时也减少出血的发生。为患者的康复和安全再加一道保障。

术中及术后出血一直以来都是外科治疗所关注的重点。以前关节置换手术通常术后都需要输血，这增加了假体感染，血栓，输入性疾病的风险，近7年来我们团队通过相关的研究包括手术技术的改进（微创化），药物的使用大大降低了输血的比率。目前进行髋关节置换手术，术中平均出血约150ml左右，膝关节置换术中出血约50ml左右。90%以上的患者围手术期几乎不需要输血。

术后管理

术后疼痛是患者最关心的问题，以前的关节置换由于术后的疼痛，限制了患者的早期锻炼，增加了感染，血栓的风险，降低了患者的满意度。加速康复项目提出了多模式的镇痛方案。包括术前的超前镇痛，术中关节内的“鸡尾酒镇痛”，术后的强力镇痛，大大降低了患者术后疼痛的比例。绝大多数患者术后即可开始相关的功能锻炼和下地行走。

将康复训练从术后前移到术前，这是加速康复项目创举有效地减少了病人的静脉血栓。附二院骨科关节专业康复治疗师张梅清介绍，在术前针对患者的情况，康复科会给予患者肌力的锻炼、心肺功能锻炼，并教会患者如何使用便盆。

“在术前我们会跟根据患者的情况，会给患者进行10次每组，每天进行6-10组的肌力锻炼。锻炼之后可以有效防止静脉血栓、防治肌肉萎缩和关节僵硬。”张梅清说。除此之外，在术前张梅清还会锻炼患者的心肺功能。“用吹气球等的锻炼方式可以防治老年人的肺部感染恢复心肺功能。”张梅清说。

鲁宁介绍，目前已经有多名患者在骨科快速康复项目中获得康复。“平均住院天数下降了5-7天。同时，患者并发症大幅度下降，仅两项就能为患者节省非常可观费用。”鲁宁教授说。

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膝关节病痛治疗你应该懂的知识

问：膝关节疼痛有发病率有多少？

随着年龄的增长，膝关节的软骨发生磨损，特别是更年期后，由于激素水平迅速下降、钙质流失，导致膝关节软骨磨损进一步加重。

由此出现了膝关节的疼痛，并随着软骨磨损程度的增加，疼痛逐渐加重。在中国65岁以上的妇女中，60%的人饱受膝盖疼痛的折磨。她们大部分患有骨性关节炎。

问：激素会让身体受损？

糖皮质激素治疗骨性关节炎的确不可取。

有一部分患者常年服用糖皮质激素，不仅没有改变膝关节受损的状况，药物副作用也在让她们的身体每况愈下。膝关节疼痛，一定要找专科医生才能最有效地解决问题。

问：膝关节疼痛应该选哪种治疗？

膝关节骨性关节炎的治疗应该阶梯性的，根据患者的情况选择不同的治疗方式，达到精确治疗的目的，使患者能够得到最适合的治疗，提高患者的生活质量。

膝关节疼痛手术治疗的方法包括：截骨手术、单髁置换、全膝关节置换治疗膝关节骨性关节炎。根据不同的病情采用不同的手术方式，让病人最大限度恢复膝关节功能，减轻疼痛。需要提醒的是，截骨手术、单髁置换、全膝关节置换3种手术方式中，并不见得全膝关节置换才是唯一治疗的方法。

问：为什么会有多种的外科治疗方式呢？

其实骨性关节炎的发展是一个渐进的过程，也就是阶梯性的发展，所以我们的治疗也采用阶梯式的。很多患者关节的磨损只是局限于膝关节的一侧间室，所以附二院骨科主张的精准修复，也就是关节磨损在哪里，就处理哪里。（都市时报微信客户端）